Formulario Asesor Misionero de Salud

Solicitud de Ingreso

Datos Personales

APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

NOMBRE(S):

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

SEXO:

MasculinoFemenino

TELÉFONO O CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

FECHA DE APLICACIÓN:

Datos Personales y Familia

OCUPACIÓN ACTUAL O ÚLTIMO EMPLEO:

HABILIDADES U OFICIOS QUE HA DESEMPEÑADO:

ESTADO CIVIL:

SOLTEROCASADODIVORCIADOSEPARADOVIUDOCASADO POR 2DA. VEZ

¿CUÁNTOS HIJOS TIENE?

NIÑOS/NIÑAS - Edades:

0-11-33-1011 ó más

¿QUÉ PLANES TIENE CON ELLOS MIENTRAS ASISTE A CMS?

¿CUÁNTAS PERSONAS DEPENDEN DE USTED? ¿CÓMO PLANEA CUMPLIR CON ESTAS OBLIGACIONES?

Dirección

CALLE No / COLONIA:

CIUDAD:

ESTADO:

PAÍS:

Contacto en Caso de Emergencia

Referencia 1

NOMBRE:

DIRECCIÓN:

LUGAR:

TELÉFONO:

PARENTESCO:

Referencia 2

NOMBRE:

DIRECCIÓN:

LUGAR:

TELÉFONO:

PARENTESCO:

Afiliación Cristiana

¿ADVENTISTA DEL 7TO DÍA?

SINO

FECHA DE BAUTISMO:

IGLESIA:

DISTRITO:

NOMBRE DEL PASTOR:

DISTRITO DEL PASTOR:

TELÉFONO DEL PASTOR:

Estudios y Referencias

ESTUDIOS REALIZADOS:

PRIMARIASECUNDARIAPREPARATORIAPROFESIONAL

Si selecciona PROFESIONAL, especifique:

Nombre de algunas personas que están o estuvieron en CMS que usted conoce:

Preguntas Personales

13. ¿Cuándo aceptó completamente a Cristo como su Salvador personal y rindió su vida a Él?

14. Explique en sus propias palabras lo que Jesús significa para usted:

15. Relate en pocas palabras cómo considera su vida pasada:

16. ¿Qué le motivó a aplicar como alumno de CMS?

17. ¿Qué papel desempeña la Biblia en su vida? ¿Qué significan las escrituras para usted y cómo las usa?

18. ¿Qué entiende usted por la conversión?

19. ¿Su experiencia de conversión cambió su estilo de vida diaria? (Dieta, música, vestimenta, maquillaje, relaciones sociales, recreación, educación)

SiNo

Especifique:

20. ¿Qué libros del Espíritu de Profecía ha leído completamente?

21. ¿En qué actividades evangelísticas disfruta participar?

22. ¿En qué cargos de iglesia ha servido?

23. ¿Qué espera obtener de su tiempo y experiencia en CMS?

24. ¿Cuáles son sus metas a largo plazo?

Historial Clínico

F. Historial clínico – Marque las enfermedades que ha padecido:

SarampiónGlaucomaRubiolaCatarrosPaperasEnfermedad de hígadoVaricela-ViruelaVena varicosaPolioTromboflebitisFiebre escarlataGotaDifteriaSinusitisMeningitisAsmaTuberculosisEnfisemaMalariaArtritisBronquitisProblemas de columnaPleuresiaPresión arterial altaHepatitisProblemas del corazónInfección de vejigaAnemiaFiebre reumáticaTendencia al sangradoEnfermedad de riñonesSangrado nasalCálculo renalÚlceraAtaquesProblemas de tiroidesHemorroidesSidaGonorrea-SifilisTransfusión de sangreSíndrome de fatigaDefectos de nacimiento

B. Actividades recreacionales usuales:

C. ¿Mira televisión?

SiNo

Horas por semana:

D. ¿Hace ejercicio? ¿Clase y frecuencia?

E. ¿Toma usted alguna medicina o suplemento?

SiNo

Medicamento 1 – Dosis – Duración:

Medicamento 2 – Dosis – Duración:

Medicamento 3 – Dosis – Duración:

Preguntas Adicionales

25. ¿Está de acuerdo con la preparación ofrecida por el CMS en el seminario para Misioneros de Salud de Sostén Propio?

SiNo

26. ¿En qué fecha planea venir? (Enero, Abril, Julio u Octubre)

27. ¿Entiende que hay un costo por enseñanza, hospedaje y comida?

SiNo

28. Para el plan de financiamiento en cuotas, cotactar para más detalles.

Sección de Salud

30. ¿Se le ha negado algún empleo por alguna enfermedad física?

SiNo

Tipo de enfermedad:

31. Anote alguna condición física que pueda limitar su habilidad para trabajar y estudiar efectivamente:

Incluya una foto reciente (jpg o png, máx. 2 MB):

Carta de Referencia Pastoral

Solicite a su pastor, que le envíe una carta con la siguiente información y respondiendo a las preguntas y cárguela más abajo.

El hermano mencionado ha aplicado para ser admitido en el Centro Misionero de Salud (CMS). Solicitamos una referencia honesta y sincera. La información se mantendrá confidencial.

1. ¿Por cuánto tiempo conoce al aplicante y en qué condición?

2. ¿Cuáles considera que son las capacidades o valores más marcados en el hermano(a)?

3. ¿Existe algún área en la vida del hermano(a) donde necesite consejo especial o ayuda?

4. Comentarios:

Evaluación

A. Temperamento: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

B. Espiritualidad: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

C. Actitud al servicio: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

D. Laboriosidad:"Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

E. Juicio: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

F. Relación con la iglesia Adventista: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

G. Relación con el consejo inspirado: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio

H. Aceptación de la Reforma Pro-salud: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

I. Honestidad: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

J. Intelecto: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

K. Habilidades de liderazgo: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

L. Estabilidad: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

M. Habilidad de trabajar con otros:"Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

N. Actitud hacia la autoridad: "Excelente" "Bueno" "Regular" "Insatisfactorio"

5. Para formar parte de CMS el hermano(a) es recomendado: "sin reserva" "con algunas reservas" "no, bajo las circunstancias presentes" "no, bajo ninguna circunstancia"

Datos Pastorales

Nombre:

Cargo:

Distrito:

Fecha:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

País:

Tel:

Subir la carta: